AerodromiAviokompanijeKontrola letenjaNovostiPredstavljamo

O bezbjednosti putnika i uzrocima udesa Marathon Airlinesa iz ugla struke

Kao što smo već objavili, Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju (CINS) Republike Srbije objavio je 21.02.2024. preliminarni izvještaj sa detaljima udesa koji se dogodio 18.02.2024. godine. 

Osnovne informacije

Dana 18.02.2024. godine na aerodromu “Nikola Tesla”, grad Beograd, došlo je do udesa aviona tipa Embraer E190-200LR (EMB-195 LR), registarske oznake OY-GDC, operatera Marathon Airlines koji je vršio operacije (let) u ime operatera Air Serbia na letu JU324 Beograd- Dizeldorf u Saveznoj Republici Njemačkoj (IATA: BEG-DUS, odnosno ICAO: LYBE-EDDL). Tom prilikom je došlo do oštećenja aviona koji se u skladu sa primenljivim propisima klasifikuju kao udes, dok nije bilo povređenih i poginulih lica.  U avionu su bila prisutna 2 člana posade, 3 člana kabinske posade i 106 putnika.

Iz medija ste mogli da pročitate razne informacije i špekulacije o događaju. Nakon što je prošlo dovoljno vremena da se slegnu emocije, poštujući pravo čitalaca na objektivno informisanje i bez namjere da na bilo koji način utičemo na sami tok istrage događaja, tim Avioportala je pripremio istraživanje o događaju. U svrhu istraživanja zamolili smo za mišljenje iskusne operativce iz oblasti civilnog vazduhoplovstva  i to: 

  • Zorana Đuranovića, bivšeg direktora sektora ANS u Agenciji za civilno vazduhoplovstvo Crne Gore i svojevremeno načelnika Terminalne kontrole letenja u Ljubljani.
  • Vladimira Milićevića, kapetana na Boingu 737, aktivan pilot B737 od Januara 1988, instruktor na B737 od 2002 godine, nekadašnju pilot u floti JAT-a
  • Nikola Pavlićevića, nekadašnjeg kapetana Montenegro Airlinesa i Air Montenegra, a sada kapetana novijeg Embraer E2 za inostrane kompanije. Svoju letačku karijeru započeo još 2013. u Montenegro Airlinesu.
  • Milana Kuča, eksperta za bezbjednost civilnog vazduhoplovstva  iz Beograda.

U nastavku slijede pitanja redakcije Avioportala i odgovori eksperata.

Imajući u vidu viđeno iz medija kao i preliminarni nalaz CINS-a, možete li nam reći u kojem segmentu (ljudski faktor, oprema, procedure…) je zapravo ovdje napravljen propust?

G. Đuranović: “Očigledno je da je propust napravila posada. Ona je odlukom da poleti sa skraćenog dijela piste dovela u opasnost sebe i putnike. Za svojih 40 godina staža, ja nisam video ovakav udes. ”

G. Milićević: “Po svemu sudeći, na osnovu do sad dostupnih podataka, greške i propusti su napravljeni u segmentu ljudi i u segmentu procedure. Deo koji se odnosi na okruženje se za sada ne može isključiti kao moguć iz razloga što se sličan događaj desio dve godine ranije, tačno u dan. Postoje nezvanični podaci o mogućim razlozima za ovakve događaje u sferi horizontalne i vertikalne signalizacije na rulnicama i pozicijama za čekanje. Za bilo kakvu ozbiljniju analizu ovog udesa neophodno je sačekati izveštaj Komisije za istraživanje udesa CINS/DCV. Još jedan aspekt sagledavanja celokupne situacije je mogući stres i zamor kod posade predmetnog vazduhoplova. Trenutno, bilo kakve špekulacije koje su se pojavile u javnosti i medijima su veoma loš primer jeftinog medijskog pokušaja da se profitira na udesu koji je mogao biti sa katastrofalnim posledicama.”

G. Pavlićević je iznio nešto šire viđenje iz ugla kapetana na konkretnom tipu aviona koji je učestvovao u udesu. Prenosimo njegovu elaboraciju integralno:
“Postojece informacije nam dozvoljavaju da sagledamo situaciju iz ugla samog leta, međutim da bi došli do korijena problema potrebna je mnogo opširnija analiza. Da bi zaista riješili situaciju, odnosno uklonili sve nepravilnosti kako se neka radnja koja je loša po organizaciju i utiče na sigurnost otklonila u pravom smislu te riječi, potrebno je detaljno pristupiti samom problemu. Dakle, potrebno je doci do samog korijena problema i to će se utvrditi detaljnom analizom koju voditi tim za istragu ovog udesa. Piloti možda nisu bili svjesni situacije? Uzimajući u obzir analizu koja je dostupna od strane Centra za istrazivanje nesreca u saobracaju, posada je potvrdila da je ‘duplo’ racunala performanse za polijetanje za stazu 30L sa intersekcije D6, u 16:36 UTC hitno se javlja kontrolor instruktor koji pokušava da podigne nivo svjesnosti situacije (situational awareness) nakon čega se posada zahvaljuje (citat iz izvjestaja CINS), nakon toga kontrolor instruktor uspijeva da dobije pažnju posade upozorenjem da je TORA (Take off run available) sa D5 intersekcije 1273m. Sada kada uspijeva da podigne nivo svijesti posade i dobije njihovu paznju posada potvrdjuje da je svjesna da je odstupila od prethodnih instrukcija i izašla na pogrešnu intersekciju, zanemarivši dozvolu za ‘backtrack’ i line up abeam D6 kao ponuđenu opciju od strane kontrolora. Između ostalog predmet istrage će definitivno biti radna vremena posade u prethodnom periodu kao i život učesnika događaja tokom rest perioda, jer potencijalno te informacije mogu značajno riješiti problem svjesnosti situacije, ako se utvrdi da je umor bio prisutan. U trenutku kada posada postaje svjesna da je na pogresnoj intersekciji i nakon upozorenja kontrolora instruktora da je TORA 1273m, odlučuju se po navodima CINS-a da iskoriste dodatno minut za proračun novih performansi sa intersekcije D5. Koristeći EPERF odnosno kako je to opisano u izvjestaju CINS-a ‘prirucni letni računar u ručnom tabletu kopilota’, tj. program za izračunvanje performansi za polijetanje i slijetanje i nakon samo 30 sekundi obavještavaju kontrolu leta da su spremni za polijetanje sa D5 intersekcije. Definitivno će predmet istrage biti i samo računanje performansi, dakle pretpostavljam da se dogodio sledeći scenario s obzirom na opis iz CINS-a, a vezano za program za računanje perfromansi ‘prirucni letni racunar u rucnom tabletu kopilota’. Kopilot pokreće EPERF za računanje performansi i obavještava kapetana da je moguće izvesti polijetanje sa D5 intersekcije PSS 30L. Međutim, vrlo je bitno napomenuti da je upitno da li je uopšte postojala opcija za izračunavanje performansi za polijetanje sa D5 intersekcije koristeći PSS 30L. Koristeći performanse koje su meni bile dostupne jedino je postojala opcija za polijetanje sa intersekcije D5 PSS 12R (dužina do suprotnog praga piste koji u tom trenutku nije bio u upotrebi), manje vjerovatan scenario je da performanse uopšte nisu rađene, da je samo podešena veća snaga motora i da se tako krenulo u polijetanje.

Zakljucak iz svega prethodno navedenogpretpostavljam da se desio propust prilikom odabira PSS u kombinaciji sa intersekcijom za polijetanje.

G. Milan Kuč je izjavio sledeće: “Prema trenutno dostupnim informacijama i preliminarnim podacima koje je objavio CINS jedan od verovatnih uzroka udesa je neadekvatna procena parametara za poletanje tokom pretpoletene pripreme letačke posade aviona, a nakon odluke da se izvrši poletanje sa manje dužine piste u odnosu na inicijalno planiranu.

To ukazuje da odgovornost za udes u najvecoj meri možemo pripisati letačkoj posadi.

Statistički gledano kada su u pitanju udesi vazduhoplova, u oko 50% slučajeva udes je posledica greške pilota, u 7 % slučajeva su u pitanju druge ljudske greske, tako da u 57% slučajeva posledica je ljudski faktor.

U prvom trenutku nisu bili dostupni podaci o oštećenjima na vazduhoplovu, na osnovu kojih se i ocenjuje o kakvoj vrsti dogadjaja se radi. Kasnije je na osnovu oštećenja konstatovano da se radi o udesu vazduhoplova koji je za posledicu imao teže oštećenje vazduhoplova.

Imajući u vidu da je oštećenje bilo takvo da je izazvalo curenje goriva iz vazduhoplova, zvanicna istraga bi trebala da odgovori na pitanje da li je bilo opasnosti po bezbednost putnika i posade.”

Air Serbia je raskinula ugovor sa kompanijom Marathon Airlines. Međutim to nije garant da se nekoj drugoj kompaniji neće u budućnosti ovo isto desiti. Šta je po vama potrebno unaprijediti (na nivou procedura ili cjelokupnog shell modella) kako se slično ne bi ponovilo?

G.Đuranović: “Ovo što se desilo teško može da se preduprijedi. To je neobjašnjiva greška i pogrešna procjena, ne ulazeći u procedure. Ne znam kako su mogli da procijene da im je ta dužina piste dovoljna za 106 putnika. “

G. Milićević je kao komentar na ovo pitanje izjavio sledeće: “Osim striktnog i profesionalnog odnosa pri svakodnevnim aktivnostima i obavljanju letačkih zadataka nema druge garancije koja će obezbediti da se nešto slično ne desi ponovo nekom drugom. Samo pun profesionalan i disciplinovan pristup obavljanju letačkih zadataka svih učesnika u vazdušnom saobraćaju može obezbediti da se nešto slično ne ponovi. Da podsetim, 18-og Februara 2022 desio se veoma sličan incident na Aerodromu Beograd, stoga moramo izuzetno ozbiljno uraditi sve neophodno da ovaj trend zaustavimo sad!”

G. Pavlićević je na ovo pitanje dao sledeći odgovor: “Komercijalna avijacija u Srbiji prilikom kreiranja kompanije Air Serbia nije imala ni najmanjih prekida u operacijama, Air Serbia je naslijedila veliku tradiciju i reputaciju od JAT-a, što mi nismo imali sreće prilikom tranzicije Montenegro Airlines – Air Montenegro, odnosno nije bilo politicke volje pojedinaca koji su u datom trenutku bili na odgovornim pozicijama. Nego, da ne pravimo korake unazad već krenemo od postojeceg i izvučemo najbolje. Raskid ugovora je bio logičan potez, moram naglasiti da se u letačkoj operativi Marathon Airlines-a nalaze piloti sa naših prostora sa pozamašnim iskustvom na tipu Embraer. Neki od njih su čak i među prvim instruktorima na tom tipu u svijetu. Logičan potez bi bio ako se Air Serbia odluči za uvođenje tog tipa u floti, kako se govorilo, da iskoristi taj potencijal. Nagli porast saobraćaja nakon COVID-a, doveo nas je u novu eru avijacije, kada stupaju na scenu ACMI kompanije koje zamjenjuju nedostatak vazduhopolovnog osoblja prouzrokovan pandemijom. ACMI kompanije rade na principu ad-hoc angazovanja kao i na nekim dugoročnijim aranžmanima, kakav je imao Marathon Airlines sa Air Serbia. Ono što zasigurno može umanjiti vjerovatnoću da se bilo šta slično dogodi su učestali auditi i neprekidna međusektorska komunikacija ugovorenih kompanija kao i nenajavljeni auditi od strane vazduhoplovnih vlasti prema tim kompanijama. Ako se u istrazi moje pretpostavke pokažu kao tačne vezano za sami program za računanje performansi, vjerujem da će jedna od mjera biti promjena interface-a samog EPERF-a sa dodatnom opcijom kada bi nakon odabira PSS u posebnom padajućem meniju imali mogućnost biranja intersekcije za polijetanje.

U medijima su se čule špekulacije da je kontrolor leta trebao da ne dozvoli polijetanje sa date pozicije. Međutim, prema našim informacijama, isključiva odgovornost u ovoj je na pilotu. Možete nam nešto više reći o nadležnosti i odgovornosti u ovakvim situacijama.

G. Đuranović je na ovo iznio sledeći komentar: “Kontrolor je postupio izvanredno, po knjizi. Nije na kontroloru da odluči gdje će da poleti avion. Kontrolor nije imao osnova u ovim uslovma saobraćaja da ne dozvoli polijetanje sa kraće pozicije.”

G.Milićević: “U obavljanju letačkih zadataka na bilo kom vazduhoplovu jedino i isključivo je Vođa Vazduhoplova odgovaran za sve postupke, procedure, proračune i izvršenje istih. Kontrola letenja i Kontrolori letenja nemaju nikakve ingerencije ili mogućnosti da se na bilo koji način mešaju u gore navedeno. Ovom prilikom želim da navedem sledeće: Kontrolori letenja na Tornju aerodroma Beograd su uradili sve što je bilo u njihovoj moći, zasnovano na zakonskim procedurama i ovlašćenjima koje poseduje na osnovu međunarodnih i domaćih propisa, zakona i organa nadležnih za nadzor i kontrolu vazdušnog saobraćaja. Pokušaj Kontrolora letenja da posadu upozori na greške koje je počinila nažalost nije bio dovoljan da posada shvati i prihvati iste. On, kontrolor letenja, je uradio sve kako bi sprečio moguće posledice po bezbedno obavljanje leta, ali posada aviona je svesno odlučila da postupi drugačije.”

G. Pavlićević je na ovo pitanje odgovorio sledeće: “Kontrolor intstruktor koji je u ključnom momentu preuzeo komunikaciju sa posadom je jedini bio svjestan situacije, uspio u nekoj mjeri da podigne svijest kod pilota. Dakle, kapetan vazduhoplova je direktno odgovoran za sigurnost leta, kao i za računanje performansi kojim se garantuje sigurno polijetanje. Kontrolor instruktor je kao što je navedeno u izvještaju CINS-a, a i više puta to ponavljamo, u nekoliko navrata pokušao da spriječi polijetanje sa intersekcije D5, odluka je iskljucivo na kapetanu vazduhopolova. Međutim, nije nužno da korijen problema leži u odluci kapetana.”

U Zvaničnom saopštenju kompanije Air Serbia, saopšteno je da bezbjednost putnika ni u jednom trenutku nije bila ugrožena, da li je to stvarno tako u ovom slučaju?

G. Đuranović je na ovo pitanje iznio sledeće viđenje: “U ovoj situaciji jasno je i laiku da su u pitanju bili milimetri ili sekunde od ozbiljne nesreće. Normalno je da kompanija štiti svoje interese i da će da izjavi tako nešto. Vi znate da je teško povratiti povjerenje putnika u vazdušnom saobraćaju. U avionu kada korisnici posumnjaju na alate sigurnosti, to se odmah odrazi na popunjenost aviona.”

G. Milićević je na ovo pitanje odgovorio sledećom observacijom: “Naravno da nije tačno navedeno u izjavi AirSerbia. Same slike aviona nakon udesa govore u prilog tome da je bezbednost putnika bila ozbiljno dovedena u pitanje. Zatim, odluka menadžmenta AirSerbia da momentalno raskine ugovor sa Marathon Airlines je nepobitan dokaz da isti ovaj događaj smatra ozbiljnim ugrožavanjem bezbednosti putnika, posade i vazduhoplova. Takođe, u zvaničnom dokumentu DCV ovaj događaj se tretira kao udes, a to je najveći stepen ugrožavanja bezbednosti vazdušnog saobraćaja. Sva ostala retorika je samo pokušaj da se ublaže negativne posljedice ovog ozbiljnog propusta koji se na svu sreću nije završio gubitkom ljudskih života.”

G. Pavlićević je na ovo pitnje dao sledeći odgovor: “Ne bih da komentarisem previše zvanicno saopstenje kompanije, PR je sektor u koji se ne razumijem, ali samim tim što je dogadjaj klasifikovan u izvjestaju CINS-a kao udes, itekako je bila ugrozena sigurnost, odnosno kako se u Srbiji prevodi SAFETY, bezbjednost putnika.“

Vrlo brzo nakon udesa, u medijima se moga čuti transkript komunikacije kontrolor – pilot. Da li je to dopustivo da takav jedan podatak izadje u medije ?

G. Đuranović je na ovo izjavio sledeće: „Milsim da to ne treba da izlazi u medije. To treba da bude stvar istrage i nadležnih organa. Mnogo bi zanimljivje za medije bilo da slušaju razgovor posade u kokpitu u ključnim momentima polijetanja i predpoletanja.“

G. Milićević je na ovo iznio sledeće viđenje: “U cilju istrage takvi podaci ne bi smeli biti javno dostupni, ali mi danas živimo u vreme medijske pažnje koja se ne može kontrolisati. Takođe se mora uzeti u obzir i mogućnost da takav snimak ne mora biti verodostojan te se službena istraga ne vrši na osnovu takvih informacija”

G. Pavlićević je na ovo pitanje odgovorio sledeće: “Audio snimak razgovora kontrole letenja i pilota je neka prerađena verzija originalnog snimka. Kontrola letenja je u obavezi da čuva razgovore određeni period, posebno u ovim situacijama kada je sigurno da će biti predmet istrage. U nekim zemljama je zakonom zabranjeno slušanje frekvencija na kojima kontrola letenja radi, ali nije zakonom zabranjeno posjedovati uređaj koji skenira te iste frekvencije. Nisam siguran kako je taj dio regulisan u Srbiji i okruženju. Svakako sam mišljenja da originalni snimak razgovora treba da bude sačuvan od javnosti dok se ne okonča istraga.”

Podsjećamo vas da tim Avioportala čine profesionalci u vazduhoplovstvu, te da se ovakvo istraživanje objavljuje isključivo u svrhu podizanja svijesti operativaca u vazdušnom saobraćaju kako nam se isto ili slično ne bi više nikada i nigde ponovilo. One koji putuju uvjeravamo da posle ovakvih događaja njihov let može biti samo još bezbjedniji. Do konačnog stručnog izvještaja o udesu, ovu temu ostavljamo – on hold!

Naši stručnjaci o poslednjem letu slavnog košarkaša

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *


The reCAPTCHA verification period has expired. Please reload the page.